WSTĘP

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet jest też ciągle najczęstszą przyczyną śmierci kobiet chorych na nowotwory. Zdecydowaną większość (ponad 95%) stanowią raki inwazyjne przewodowe i zrazikowe. Do stosunkowo rzadko spotykanych typów histologicznych raków piersi a cechujących się odmiennym bardzo dobrym rokowaniem, należy rak gruczołowo-torbielowaty (ACC). Obraz morfologiczny i immunofenotyp tej postaci raka mogą powodować trudności diagnostyczne. Rekomendowana mniej obciążająca chore terapia w tym podtypie histologicznym raka piersi wskazuje na potrzebę uwzględnienia w diagnostyce różnicowej nawet tak rzadko występujących nowotworów jak ACC (0,1% raków piersi).

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, lat 52, zgłosiła się do Centrum Onkologii z powodu guza lewej piersi, który pojawił się wg chorej dwa lata wcześniej.

W badaniu ultrasonograficznym widoczne były mnogie zwapnienia rozproszone w obrębie gruczołu oraz dobrze odgraniczony hypoechogeniczny guz zlokalizowany pod otoczką brodawki sutkowej.

W materiale cytologicznym uzyskanym podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej obecne były liczne komórki gruczołowe bez cech atypii, co sugerowało rozpoznanie gruczolakowłókniaka. Wykonano tumorektomię guza o wymiarach 4 x 3,5 x 3,5 cm, który okazał się w badaniu mikroskopowym rakiem gruczołowo-torbielowatym. Wykonano amputację piersi sposobem Patey’a oraz usunięto zawartość dołu pachowego. W żadnym z badanych 12 węzłów chłonnych dołu pachowego nie znaleziono przerzutów nowotworowych.

Mikroskopowo guz był zbudowany z gniazd komórek bazaloidnych oraz komórek mioepitelialnych otaczających je. Takie układy komórkowe tworzyły pola o wyglądzie beleczkowo-cewkowym (Fot. 1).

W badaniu immunohistochemicznym komórki nowotworu wykazywały dodatnią reakcję z aktyną mięśni gładkich (Fot. 2), kalponiną, cytokeratyną 17, p63, cytokeratyną 7, CD117 (Fot. 3).

W komórkach nowotworu nie stwierdzono obecności receptorów estrogenowych ani progesteronowych. SMA, kalponina oraz p63 wykazywały silną ekspresję w komórkach mioepitelialnych, a CK 17 w komórkach bazaloidnych. Barwienie histochemiczne PAS dało silnie dodatnią reakcję w pozakomórkowych jeziorkach śluzu. Komórki guza cechowała dość niska aktywność proliferacyjna. Index Ki-67 nie przekraczał 20%.

Mastektomia była jedynym sposobem leczenia opisywanej chorej, która obecnie znajduje się pod stałą kontrolą poradni w miejscu zamieszkania, czuje się dobrze i nie stwierdza się u niej cech wznowy choroby nowotworowej.

DYSKUSJA

Rak gruczołowo-torbielowaty piersi jest rzadkim nowotworem złośliwym, który cechuje się znacznie lepszym rokowaniem niż identyczne histologicznie nowotwory o innych pierwotnych umiejscowieniach, jak i inne złośliwe guzy gruczołu piersiowego.

Klinicznie AAC zwykle przedstawia się jako wolno rosnący, jednostronny, dobrze odgraniczony, gładki, najczęściej bezbolesny guz lokalizujący się często w pobliżu otoczki brodawki sutkowej i zwykle nie związany ani ze skórą, ani z głębiej leżącymi strukturami tkankowymi [1, 2].

AAC zwykle pojawia się u kobiet po menopauzie, głównie w szóstej dekadzie życia, chociaż opisano przypadek wystąpienia tego nowotworu u pacjentki 19-letniej [3, 4]. AAC gruczołu piersiowego może występować również u mężczyzn [5, 6, 7]. Większość źródeł wskazuje na brak predylekcji występowania do prawej czy lewej piersi [8, 9]. Opisywano natomiast wystąpienie AAC zarówno synchronicznie, jak i metachronicznie z: rakiem przewodowym in situ, rakiem zrazikowym in situ, inwazyjnym rakiem przewodowym, oraz chorobą Pageta [2, 8].

W badaniu mammograficznym AAC opisywany jest najczęściej jako struktura okrągła, gładka czasami płatowata i nieregularna budząca podejrzenie złośliwości Niekiedy zmiana może być słabo odgraniczona ale posiada zagęszczenia nie wskazujące na złośliwy charakter [8, 10, 11].

W obrazie ultrasonograficznym AAC widoczny jest jako słabo odgraniczony wielopłatowy guzek lub dobrze odgraniczona okrągła zmiana z niewielkimi torbielkami wewnątrz. Może mieć także obraz dobrze odgraniczonego guzka o mieszanej echogeniczności.

W niektórych publikacjach autorzy sugerują, iż obecność bolesnego guza w piersi bez cech zapalenia jest wartościową wskazówką, nasuwającą podejrzenie raka gruczołowo-torbielowatego [11, 12].

Rozmazy cytologiczne uzyskane podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej piersi są zwykle bogato komórkowe. W obrazie dominuje monomorficzna populacja małych bazaloidnych komórek z nieznaczną atypią, ułożonych w okrągłe, wielowarstwowe, trójwymiarowe układy przestrzenne. Jądra komórkowe są hyperchromatyczne z małymi jąderkami a cytoplazma skąpa lub nieobecna. W tle widoczna jest metachromatyczna substancja międzykomórkowa oraz fragmenty podścieliska [13, 14, 15].

Ultrastruktura dominującego typu komórek wskazuje, że są to zmodyfikowane komórki mioepitelialne, ale histogeneza guza nie jest do końca jasna. Do tej pory nie ustalono, z jakiej populacji komórek w gruczole piersiowym AAC bierze swój początek.

Badania w mikroskopie elektronowym pokazują, że torbielowate przestrzenie obserwowane w mikroskopie świetlnym to substancja pozakomórkowa, a komórki guza zawierają gęsto upakowane włókienka, co przemawia za mioepitelialnym pochodzeniem tych guzów [3, 15, 16].

Mikroskopowo AAC piersi wyglądem przypomina swojego odpowiednika w gruczole ślinowym. Najważniejszym pojedynczym kryterium diagnostycznym jest dwufazowa budowa zmiany. Guz typowo złożony jest z dwóch rodzajów komórek: małych komórek mioepitelialnych o wyglądzie bazaloidnym, z niewielką ilością cytoplazmy, hiperchromatycznym jądrem bez wyraźnego jąderka oraz z komórek nabłonka przewodowego. Proporcje powyższych składowych mogą różnić się w różnych guzach. Wśród gniazd komórek nowotworowych widoczne są sitowate przestrzenie pseudogruczołowe (nazywane też mikrotorbielkami) zawierające homogenną lub ziarnistą treść. Nowotwór ten charakteryzuje expresja markerów komórek mioepithelialnych (SMA, Kalponina, p63) oraz nabłonkowych (Cytokeratyn AE1/3, CK 5, CK 7 i CK19). Pozytywna reakcja z CD 117 (c-kit) potwierdza rozpoznanie AAC [17]. Komórki tego nowotworu najczęściej nie wykazują ekspresji receptorów estrogenowych , progesteronowych i HER-2.

Istnieje kilka podtypów histologicznych raka gruczołowo-torbielowatego, między innymi: sitowaty, z formowaniem gruczołów, przewodowy, beleczkowy, lity oraz syringomatyczny. Podtyp sitowaty dominuje w rakach zlokalizowanych w gruczole piersiowym [2, 8, 9, 18].

Wśród pierwotnych złośliwych nowotworów gruczołu piersiowego AAC ma najlepsze rokowanie. Zarówno przerzuty odległe, miejscowe wznowy jak i zgon z powodu nowotworu są bardzo rzadkie. Dlatego tak ważne jest prawidłowo postawione rozpoznanie AAC. W przypadku błędnego rozpoznania AAC jako raka przewodowego naciekającego brak ekspresji receptorów estrogenowych, progestenorowych oraz HER-2 może błędnie wskazywać na postać trójnegatywną raka przewodowego piersi, co w konsekwencji może prowadzić do wdrożenia zbędnej obciążającej terapii. Niekiedy dochodzi do wystąpienia przerzutów odległych, które najczęściej lokalizują się w płucach. Ogniska przerzutowe mogą się również pojawić w wątrobie, mózgu oraz nerkach. Co ciekawe, przerzuty odległe ujawniają się również mimo braku ognisk przerzutowych w węzłach chłonnych pachowych, co mogłoby sugerować, że chirurgiczne usunięcie zawartości dołu pachowego w przypadku tego nowotworu nie jest zabiegiem koniecznym [9, 19, 20]. Wznowy miejscowe z kolei, choć rzadkie w tym typie nowotworu, również były opisywane. Występowały one najczęściej po tumorektomii [2, 8, 9, 16, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Kleer i wsp. sugerują, że wznowa miejscowa może być wynikiem pierwotnie wieloogniskowego wzrostu guza. Nawet po wystąpieniu wznowy miejscowej więcej niż połowa chorych może być skutecznie leczona za pomocą mastektomii i następowej radioterapii [3]. Autorzy publikacji opartej na największej liczbie 343 przypadków ACC zwracają uwagę na bardzo dobre rokowanie w przypadku tego raka [29]. W ich materiale pięcioletnie przeżycia wyniosły 98,1 %, a dziesięcioletnie 90%.

Wedle obecnej wiedzy, w tej jednostce chorobowej adjuwantowa terapia systemowa nie poprawia przeżycia. Wysokie koszty terapii oraz jej efekty uboczne wskazują na potrzebę indywidualnego podejścia do każdej chorej na ACC piersi przy planowaniu leczenia

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Kutnahorsky R, Tortel MC, Burger JP, Kirstetter L, Egloff JY, Schilz M, Renglewicz JM: Adenoid cystic carcinoma or cylindroma of the breast. General review in light of one case report. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1991; 20: 908-12.

2.     McClenathan JH, de la Roza G: Adenoid cystic breast cancer. Am J Surg 2002; 183: 646-649.    

3.     Arpino G, Clark GM, Mohsin S, Bardou VJ, Elledge RM: Adenoid cystic carcinoma of the breast: molecular markers, treatment, and clinical outcome. Cancer 2002; 94 (8): 2119-2127.    

4.     Delanote S, Van den Broecke R, Schelfhout VRJ, Serreyn R: Adenoid cystic carcinoma of the breast in a 19-year-old girl: a case report. The Breast 2003; 12: 75–77.

5.     Ferlito A: Adenoid cystic carcinoma of the male breast. Riv Anat Patol Oncol 1969; 35: 441-455.

6.     Qizilbash AH, Patterson MC, Oliveira KF: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 302-306.

7.     Hjorth S, Magnusson PH, Blomquist P: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Acta Chir Scand 1977; 143: 155-158.

8.     Peters GN, Wolff M: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Report of 11 new cases: review of the literature and discussion of biological behavior. Cancer 1983; 52: 680-686.

9.     Kleer CG, Oberman HA: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Value of histologic grading and proliferative activity. Am J Surg Path 1998; 22: 569-575.

10.     Santamaria G, Velasco M, Zanon G et al.: Adenoid cystic carcinoma of the breast: mammographic appearance and pathologic correlation. Am J Roentgenol 1998; 171: 1679-1683.

11.     Sheen-Chen SM, Eng HL, Chen WJ, Cheng YF, Ko SF: Adenoid cystic carcinoma of the breast: truly uncommon or easily overlooked? Anticancer Res. 2005; 25: 455-458.

12.     de Luis E, Apesteguía L, Noguera JJ, Pina L, Martínez-Regueira F, Miguel C, Sáenz J: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Radiologia 2006; 48: 235-240.

13.     Culubret M, Roig I: Fine-needle aspiration biopsy of adenoid cystic carcinoma of the breast: a case report. Diagn Cytopathol 1996; 15: 431-434.

14.     Galed-Placed I, Garcia-Ureta E: Fine needle aspiration biopsy diagnosis of adenoid cystic carcinoma of the breast. A case report. Acta Cytol 1992; 36: 364-366.

15.     Zaloudek C, Oertel YC, Orenstein JM: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Am J Clin Pathol. 1984; 81: 297-307.

16.     Qizilbash AH, Patterson MC, Oliveira KF: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Light and electron microscopy and a brief review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 302-306.

17.     Jaggessarsingh D, Muran-Zborovski T, Bemis L, et al.: Unique profile of adenoid cystic carcinoma: A triple negative breast tumor with paradoxical features, a case report and review of literature. Laboratory Medicine 2010; 41: 713-717.

18.     Anthony PP, James PD: Adenoid cystic carcinoma of the breast: prevalence, diagnostic criteria, and histogenesis. J Clin Pathol 1975; 28 :647-655.

19.     Friedman BA, Oberman HA: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Am J Clin Pathol 1970; 54: 1-14.

20.     Rosen PP: Adenoid cystic carcinoma of the breast: a morphologically heterogenous neoplasm. Pathol Annu 1989; 24: 237-254.

21.     Koller M, Ram Z, Findler G, Lipshitz M: Brain metastasis: a rare manifestation of adenoid cystic carcinoma of the breast. Surg Neurol 1986; 26: 70-72.

22.     Lusted D: Structural and growth patterns of adenoid cystic carcinoma of breast. Am J Clin Pathol 1970;54:419-425.

23.     Cammoun H, Contesso G, Rouesse J: Cylindromatous adenocarcinoma of the breast. Ann Anat Pathol (Paris) 1972; 17: 143-154.

24.     Cavanzo FJ, Taylor HB: Adenoid cystic carcinoma of the breast. An analysis of 21 cases. Cancer 1969; 24: 740-745.

25.     Ro JY, Silva EG, Gallager HS: Adeniod cystic carcinoma of the breast. Hum Pathol 1987; 18: 1276-1281.

26.     Wilson WB, Spell JP: Adenoid cystic carcinoma of breast: a case with recurrence and regional metastasis. Ann Surg 1967; 166: 861-864.

27.     Woyke S, Domagała W, Olszewski W: Fine structure of mammary adenoid cystic carcinoma. Pol Med J 1970; 9: 1140-1148.

28.     Sumpio BE, Jennings TA, Merino MJ, Sullivan PD: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Data from the Connecticut Tumor Registry and a review of the literature. Ann Surg 1987; 205: 295-301.

29.     Leeming R, Jenkins M, Mendelson G: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Arch Surg 1992; 127: 233-235.

30.     Ghabach B, Anderson W, Curtis R, Huycke M, Lavigne J, Dores G: Adenoid cystic carcinoma of the brest in the United States (1977 to 2006): a population-based cohort study. Breast Cancer Res 2010; 12: R54.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

lek. med. Dagna Banaś
Zakład Patologii Nowotworów
Centrum Onkologii
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-101 Gliwice
e-mail: dagna.banas@gmail.com

Pracę nadesłano: 08.03.2011
Przyjęto do druku: 04.04.2011